Umwelt dan Psikofisiologi.

Dalam ilmu kedokteran, tiap-tiap diagnosa pun merupakan suatu abstraksi hypotetik ilmiah (scientific hypothetive abstraction). Oleh sebab itu maka patut kiranya kita sadari senantiasa, bahwa abstraksi ilmiah atau . . . . .
Otak memungkinkan manusia untuk berpikir, bicara, mendengar, melihat, merasa, dan bergerak. Otak tidak pernah berhenti bekerja. Otak manusia terdiri sekitar 10 -milyar sel neuron . Sel-sel neuron membentuk cabang yang disebut dendrit dan axon. Setiap sel neuron (beserta axon dan dendritnya) merupakan suatu kesatuan tersendiri, yang otonom.
Selanjutnya dapat dilihat di:https://dryuliskandar.wordpress.com/2010/03/07/psikiatri-kusumanto-yul-iskandar-50/

Empat Dasa Warsa Pendekatan Eklektik-Holistik di bidang Kedokteran Jiwa (Psikiatri) (1966-2006), dan Terapi Gangguan Skizofrenia.

R. Kusumanto Setyonegoro.,MD.,SpKJ., PhD
Guru besar (emeritus) psikiatri FKUI, Jkt
mantan Direktur Kesehatan Jiwa, Depkes RI
dan
Yul Iskandar,MD., SpKJ., PhD
Direktur Institute for Cognitive Research.

Catatan.
Tulisan adalah diambil dari Disertasi Kusumanto Setyonegoro (1966), dan pendapat Yul Iskandar terhadap tesis itu, naskah ini telah dipersiapkan selama lebih kurang 10 tahun, dan baru bisa selesai tahun 2006. Naskah ini sedianya akan diterbitkan menjadi buku atas persetujuan Prof. Kusumanto pada tahun 2006, dengan judul diatas. Abstrak tulisan ini pernah dibacakan dalam kongress Indonesian Society for Psychopharmacology, Biological Psychiatry and Sleep Medicines. Tulisan ini untuk sementara diterbitkan dalam bentuk seperti ini. Tulisan ini bisa diperbanyak tanpa izin asal menyebut sumbernya.

Dalam amal praktek suatu ilmu, seringkali diusahakan untuk menciptakan suatu model struktural (structural model) atau model kerja atau hypotesa kerja. Adapun maksud terpenting dari pada ikhtiar demikian itu ialah agar model struktural itu dapat digunakan sebagai suatu rangka pikir dan rangka tindak (frame of thought and of action) dari pada bidang yang hendak dipraktekkan atau diselidiki.
Dalam pada itu, perlu dikemukakan bahwa sebetulnya tiap-tiap ilmu pun pada dasarnya merupakan sekedar suatu abstraksi ilmiah (scientific abstraction) dari pada suatu keadaan total. Dalam ilmu kedokteran, tiap-tiap diagnosa pun merupakan suatu abstraksi hypotetik ilmiah (scientific hypothetive abstraction). Oleh sebab itu maka patut kiranya kita sadari senantiasa, bahwa abstraksi ilmiah atau hypotesa itu, tidak pernah dapat disamakan atau dianggap equivalent dengan keadaan total yang sebenarnya, terutama sekali apabila yang hendak kita selidiki itu adalah manusia , baik dalam keadaan sehat maupun keadaan sakit, seperti halnya dalam ilmu kedokteran jiwa.
Selain dari pada itu, perlu pula kita insyafi bahwa ada keuntungan juga dalam menciptakan model kerja yang dimaksudkan. Salah satu keuntungan yang besar ialah, bahwa dengan adaanya model kerja atau hypotesa kerja itu, kita akan lebih sanggup memberikan suatu bayangan struktural dari pada suatu keseluruhan yang sangat luas. Banyak konsep-konsep, tanda-tanda dan istilah-istilah tertentu dapat kemudian menjelma menjadi suatu sistem, dan dapat disusun dalam rangka sistem itu, dengan menggunakan sejumlah pedoman-pedoman kerja (system of rules). Dengan demikian , maka kita juga akan lebih berhasil memberikan konseptualisasi dan visualisasi yang lebih nyata daripada cara-cara aksi dan interaksi, bagaimana sistem yang dimaksud bekerja, dan tempat dia dapat berpegaruh. Dan akhirnya kita akan mungkin lebih sanggup pula memberikan pegangan pada experimental yang lazimnya menjadi konsekwensi dan implikasi yang logik daripada suatu cara pikir yang tertentu.
Hal lain yang perlu diperhatikan ialah soal dan pertanyaan tentang hakekat manusia, yang sebagaimana diketahui merupakan suatu sasaran sentral dari tiap-tiap cara pikir antropologi. Dengan sendirinya pun, maka ilmu kedokteran, yang juga bermaksud meneliti manusia (baik dalam keadaan sehat maupun sakit), harus ada orientasi antropologinya. Dengan demikian maka tiap-tiap ilmu kedokteran jiwa, patut melandaskan diri atas dasar antropologi kedokteran (medical anthropology).
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, tiap-tiap ilmu itu hanya mampu memberikan penjelasan atau keterangan tentang salah satu aspek tertentu dari pada manusia. Ini berarti bahwa kita wajib insaf, bahwa dengan mengutip atau memetik buah hasil penelitian tadi, ilmu-ilmu itu akan memberikan penjelasan yang universal daripada hakekat manusia itu.
Bagi ilmu kedokteran jiwa ini berarti, bahwa kita pun hanya mampu meninjau aspek-aspek tertentu dari pada manusia dalam penderitaan. Penelitian organobiologi dapat memberikan keterangan-keterangan tentang hal ikhwal aspek faali, penelitian psikodinamika dapat menjelaskan perihal aspek kepribadian psikologinya, dan penelitian yang berdasarkan antropologi budaya atau sosial pun sekedar menjelaskan pengertian-pengertian mengenai aspek budaya sosial dari pada interaksi sosial individu yang terganggu secara mental.
Oleh karena itu maka asas eklektik dalam pendekatan eklektik-holistik memberikan pedoman pada kita untuk menganggap semua aspek-aspek itu hanya sebagai aspek-aspek saja, walaupun sangat pentingnya. Tetapi difihak lain apabila kita sekedar membuat aspek-aspek itu sebagai benda-benda yang mati tanpa hubungan fungsional dengan hakekat hidup manusia jadi existensi individual manusia , itupun merupakan ikhtiar yang hampa.
Oleh sebab itu, maka ilmu kedokteran jiwa mau melandaskan diri atas dasar antropologi kedokteran, hal mana tercurah dalam asas holistik dari pada pendekatannya eklektik holistik.
Manusia dalam ilmu kedokteran jiwa hendak ditinjau sebagai fenomena antropologi yang memilki suatu eksistensi individual yang khas. Ini berarti, bahwa manusia dalam tinjauan ilmu kedokteran jiwa, kecuali memilki pelbagai formula universal yang berlaku untuk semua orang-orang lain seperti halnya dengan formula darah, formula metabolisme, dan lain-lain, ia juga memiliki hal-hal tertentu yang representatif untuk eksistensinya individual yang khas, yang tidak didapati atau yang tidak dapat disubstitusi dalam orang-orang lain. Yang terakhir itu adalah fenomena hakiki yang amat personal terikat pada eksistensi individual manusia itu, seperti antara lain masalah kesadarannya.

Sebagaimana dijelaskan diatas , kehidupan manusia terjadi di dalam tiga alam atau dunia kehidupan. Dunia yang satu dengan lainnya ada hubungan, namun demikian memilki hal-hal yang spesifik sehingga perlu dibedakan satu dari pada lainnya. Untuk tujuan itu digunakan tiga istilah yang dipinjam dari pada filsafat fenomenologi dan existensialismus, yaitu UMWELT (yang untuk maksud kami hendak diartikan sebagai dunia keliling dalam arti kata organobiologi) ; MITWELT (yang untuk maksud kami hendak diartikan sebagai dunia bersama dalam arti kata alam kehidupan psikodinamika); dan EIGENWELT (yang untuk maksud kami hendak diartikan sebagai dunia pribadi dalam arti kata alam existensi individual).
(a). UMWELT atau Dunia Keliling
Ini merupakan dunia kehidupan atau alam kehidupan yang diketahui organisme secara paling konkrit. Bagi seorang ahli kedokteran, juga bagi psikiater, maka dunia ini dapat disamakan dengan model organobiologi dari pada manusia yang hendak diobatinya. Semua relasi dan inter relasi, serta faktor pengaruh mempengaruhi dapat dinyatakan dengan unsur-unsur dan istilah-istilah fisik dan biologi. Bagi segala sesuatu yang organismik, maka hal itu berarti juga semua dorongan-dorongan biologinya, semua keseimbangan-keseimbangan biologinya, semua mekanisme-mekanisme biokimia dan segala sesuatu yang bersifat konkrit bagi kelangsungan hidup organisme itu, yang ada bentuk dan ukurannya. Dunia keliling ini dapat dipelajari dengan leluasa dan dengan mendalam sekali, dengan menggunakan semua metode fisik dan biologi yang lazim dipakai dalam ilmu kedokteran.
(R. Kusumanto Setyonegoro.,MD.,SpKJ., PhD)

Salah satu cara mendalami manusia, dari aspek organobiologik adalah dengan melihat cara dan faal manusia, khususnya cara kerja dari bagian terpenting dalam kehidupan manusia, yaitu organ otak.
Dilihat secara sepintas lalu otak monyet, chimpanze, manusia hampir sama bentuknya. Mereka mempunyai kode DNA yang 98 % sama, antara ketiga jenis primata tersebut. Akan tetapi otak manusia yang beratnya hanya 1,5 kg merupakan suatu organisasi yang paling complex dan paling teratur dalam alam raya ini, melebihi komplexitas dari binatang vertebrata, atau mamalia, malahan binatang primata pun tidak ada yang mampu menandingi otak manusia.
Adalah sangat sulit untuk dibayangkan, bagaimana otak kita yang terbatas ini dapat mengerti semua kerja otak. Juga sulit untuk dipikirkan, bagaimana pikiran dapat menerangkan proses pikir yang terjadi pada otak. Seringkali otak dapat dianalogkan dengan benda-benda ciptaanya sendiri. Misalnya pada saat ini dengan komputer. Dalam beberapa hal komputer melebihi kemampuan otak untuk menghitung persoalan-persoalan yang rumit dan sulit. Walaupun demikian pada saat ini komputer masih mempunyai keterbatasan-keterbatasan.
Otak manusia dapat belajar sendiri, menyimpan dan menganalisa pikiran, menciptakan emosi dan juga dapat berpikir tidak logis, berbohong, menipu dsb. Bagi hewan misalnya singa dalam melihat kijang, maka dia tahu itu adalah binatang buruannya, dan kijangpun tahu bahwa Singa adalah binatang yang mau menerkamnya. Tidak pernah terbetik dalam pikiran singa untuk bersekongkol dengan kijang, untuk mencarikan kijang lain sebagi makanan singa. Ini berbeda dengan manusia dia mampu bersekongkol dengan musuhnya untuk melawan musuh lain yang sama – sama dimusuhinya. Bagi komputer berbohong atau menipu atau berkomplot adalah hal yang muskil dan tak terpikirkan, paling kurang pada saat ini. Bila manusia ingin memahami otaknya kemudian mengoptimalkan fungsinya maka diperlukan pengetahuan untuk mengetahui cara kerja otak yang rumit. Setiap pikiran dan gerakan dikendalikan otak. Cara kerja otak jauh lebih rumit daripada cara kerja komputer super canggih sekalipun. Otak memungkinkan manusia untuk berpikir, bicara, mendengar, melihat, merasa, dan bergerak. Otak tidak pernah berhenti bekerja. Otak manusia terdiri sekitar 10 -milyar sel neuron . Satu sel neuron otak, adalah sama dengan satu internal circuit (IC) dalam komputer. Jadi bayangkan bila ada komputer yang mempunyai 10 milyar IC. Sel-sel neuron membentuk cabang yang disebut dendrit dan axon. Setiap sel neuron (beserta axon dan dendritnya) merupakan suatu kesatuan tersendiri, yang otonom.
Ada beberapa jenis neuron yang dikenal. Neuron unipolar hanya mempunyai satu axon saja. Sedangkan neuronbipolar, dia mempunya 2 axon. Malahan ada yang mempunyai lebih dari dua axon yang dinamakan multipolar neuron. Pada vertebrata, tentunya pada manusai pada umumnya mempunyai moltipolar axon. Axon-axon pada terminalnya biasanya mempunyai banyak dendrite, yang menghubungi neuron lain. Tiap neuron dibagi lagi menjadi neuron Golgi type I, neuron yang mempunyai axon yang panjang, sedangkan Golgy type 2, adalah neuron yang mempunyai axon yang pendek. (0,1-2 mm). Tentu saja pada umumnya neuron di otak kebanyakan adalah Golgy type 2.
Begitu juga Axon, dikenal ada 3 jenis Axon, yaitu type A, type B dan Type C. Type A dan Type B axonnya dikelilingi oleh myelin, sedangkan type C adalah telanjang tanpa myelin. Type B hanya ditemukan di preganglinoc autonomic nervous system. Diameter Type A bervariasi antara 1-20 micron. Kecepatan impuls tergantung pada diameter axon, biasanya kecepatannya 6 kali diameter axonnya. Sedangkan type C diameternya 0,3-1,3 micron, dan kecepatannya rendah hanya 2 kali diameter axonnya.
Berdasarkan kecepan konduksi, pada axon type A, dibagi dengan alfa, beta dan gamma. Yang tercepat adalah A-alfa, yang terlambat adalah A-Gamma. Tentu ada pula yang mengadakan klasifikasi lain, tetapi pada umumnya pembagian axon adalah berdasarkan diameternya, dan diameter axon berbanding langsung dengan kecepatan penjalaran impuls.
Neuron bertugas membawa jutaan pesan dari dunia luar atau bagian tubuh (sinyal saraf) ke otak melalui sumsum tulang belakang yang berfungsi sebagai penghubung antara otak dan tubuh. Di otak pesan-pesan tersebut diseleksi kemudian otak mengirimkan perintah ke tubuh melalui saraf.
Neuron-neuron (sel saraf) itu membentuk sambungan-sambungan antara satu dengan yang lain. Tempat perhubungan dari satu neuron dengan neuron lain disebut synapse. Dalam proses pembelajaran maka beberapa neuron akan ikut terlibat yang kita namakan satu kolomn.
Banyaknya kolomn ini dipengaruhi oleh pengalaman langsung yang didapat pada masa kanak-kanak pada awal-awal tahun kehidupannya. Pada fase pertumbuhan (0-5 tahun) anak memiliki potensi yang luar biasa dalam mengembangkan kemampuan pembentukan kolumn.
Diperlukan pengalaman langsung agar sel-sel neuron dapat tersambung (dan membentuk kolomn). Semakin banyak pengalaman anak semakin banyak kolomn, dan tentu saja diperlukan synaps yang lebih banyak untuk menghubungkan satu sel saraf dengan sel saraf lain. Serabut saraf ini bentuknya seperti kabel pada komputer. Saraf sensorik membawa sinyal dari mata, telinga, dan kulit (dan panca indra lain) ke otak. Saraf motorik membawa sinyal dari otak ke otot dan organ tubuh lain, yang dibawah perintah otak. Misalnya agar otot menggerakkan tubuh atas perintah otak. Ada pula rangsangan tertentu yang membuat gerakan reflek, yaitu reaksi otomatis yang dilakukan tanpa berpikir atau tanpa perintah otak.
Salah satu contoh dari kerja serabut-serabut syaraf, adalah bagaimana penjalaran impuls syaraf dari reseptor organ di kulit. Bila ada rangsangan pada reseptor kulit, maka rangsangan tersebut akan diteruskan ke medulla spinalis dan melalui synaps di nucleus cuneatus dan suatu synap lain di thalamus dan akan berakhir di cortex cerebri. Adanya synaps ini adalah untuk memungkinkan neuron inhibisi menginhibisi excitasi yang lemah, sehingga hanya impuls yang kuat yang akan mencapai cortex cerebri. Dengan proses ini maka cortex cerebri akan dilindungi dari bombardemen-bombardemen impuls yang tidak begitu penting.
( Yul Iskandar., MD., SpKJ., PhD)

Semua fakta dan observasi dapat dihitung, diperhitungkan, dihimpun dan dikalkulasikan. Alam kehidupan vegetatif dan alam kehidupan animal untuk sebagian sangat besar sekali ditentukan oleh hukum-hukum dan dalil-dalil itu. Sebagian dari pada ajaran psikoanalisa orthodox hanya dapat melihat keharusan-keharusan deterministik dalam konteks ini. Demikian pula, sebagian dari pada pengikut-pengikut penelitian organobiologi modern, yang bergerak dibidang penelitian otak dasar (basic brain research), dapat digolongakan dalam kategori penelitian “Umweltisch” ini.
(R. Kusumanto Setyonegoro.,MD.,SpKJ., PhD)

Tractus pyramidalis merupakan axon yang langsung menghubungkan cortex cerebri ke motorneuron di medulla spinalis, yang kemudian akan memberikan impuls ke efektor organ. Bila pada segmen cortex tersebut distimulasi maka ternyata terdapat kontraksi dari otot-otot tertentu. Ternyata tiap-tiap otot tersebut mempunyai tempat dan lokalisasi tertentu di cortex cerebri .
Hubungan langsung antara cortex dan motoneuron di medulla spinalis sangat berguna, karena dengan mudah akan timbul gerakan-gerakan yang diingini yang di bawah kontrol cerebral cortex. Sebenarnya timbul persoalan yang paling fundamental, neuron manakah yang memulai keinginan bergerak itu, karena sel-sel yang terletak di gyrus prasentralis sebenarnya hanyalah pelaksana dari perintah. Pertanyaan demikian sebenarnya hanya mungkin dijawab secara filosofi, dan tidak mungkin diterangkan secara konkrit.
Penyelidikan dari para ahli , dimana seorang subjek percobaan diberikan suatu doble stimulus, stimulus pertama dinamakan “conditioning stimulus” dan stimulus kedua dinamakan “indicative stimulus”. Subjek tersebut diharuskan melakukan percobaan berulang-ulang sehingga gerakan-gerakan itu menjadi terbiasa. Setelah itu maka pada subjek tersebut dibuat recording dari impuls elektriknya, dan ternyata sebelum terjadinya indicative stimulus datang, terlihat gelombang listrik seluruh cerebral cortex menunjukkan negativitas, dan ini dinamakan “expectancy wave” (perubahan potensial yang dapat dicatat dari permukaan otak yang didapat setelah antisipasi terjadinya “conditioning movement”).
Percobaan tersebut sebenarnya menunjukkan bahwa sebelum terjadinya gerakan yang mendapat perintah dari sel motoris gyrus prasentralis terdapat gelombang elektris untuk mempersiapkan gerakan tersebut. Akan tetapi gerakan tersebut adalah gerakan yang “conditioning” (yang dikondisikan) dan bukan gerakan atas kemauan sendiri (at will).
Percobaan lain yang penting mencatat perubahan-perubahan potensial yang sangat kecil dari permukaan tengkorak kepala. Pada percobaan ini subjek percobaan diharuskan membuat gerakan-gerakan seenaknya (at will), pada waktu-waktu tertentu, dan pencatatan dilakukan terus-menerus sehingga dalam pencatatan ini dapat dicatat adanya potensial listrik –2000 ms (berarti 2000 milisekon atau 2 sekon sebelum percobaan atau sebelum gerakan). Pada percobaan-percobaan tersebut terlihat adanya gelombang listrik negative hampir di seluruh daerah di otak pada –800 ms, yang makin lama makin naik dan gelombang negatif ini dinamakan “readiness potential”. Pada daerah anterior dan regio basal sebaliknya terlihat suatu positif potensial pada waktu yang bersamaan (-800 ms). Pada –100 ms maka potensial listrik baik yang positif dan yang negatif tersebut ternyata makin jelas nampak, ternyata pada daerah motoris dari cortex cerebri.
Dari percobaan-percobaan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa “readiness potential” dihasilkan dari kerja neuronal yang secara bergelombang mengadakan aksi inhibisi pada seluruh daerah cortex cerebri sehingga bahagian lain dapat mengadakan exitasi, yang akan berakhir di cortex motoris tersebut, dan berakhir dengan adanya gerakan.
Dari penyelidikan lain ternyata bahwa sel pyramid dari cortex cerebri tersebut bekerja berdasarkan pengelompokan-pengelompokan dari sel neuron. Sel neuron ini bekerja berdasarkan azas exitasi (firing) dan inhibisi (stopping) yang bekerja secara rythmis selama terjadi gerakan. Bila sebahagian dari otot-otot harus diexcitasi maka otot-otot lain secara otomatis harus direlaxasi. Seperti telah dikemukakan pada neuron otak hanya terdapat dua pesan, yaitu exitasi atau inhibisi, untuk intensitas diisyaratkan dalam bentuk frekwensi, makin tinggi frekwensinya makin kuat intensitas pesan tersebut, sedangkan intensitas yang lemah diisyaratkan dalam bentuk frekwensi yang lemah.
( Yul Iskandar., MD., SpKJ., PhD)

Mereka itu tidak atau hanya sukar sekali bersedia untuk melihat keluar dari pada lingkungan dunia materialistik. Dibidang filsafat kedokteran ada segolongan ahli yang menafsirkan fenomena hidup itu hanya karena adanya distinksi dari pada organisme untuk mampu mengadakan asimilasi zat-zat makanan,

mampu tumbuh dan bersetubuh, mampu melahirkan dan akhirnya memperlihatkan fenomena musna karena mati. Menurut pendapat golongan ahli ini dilingkungan anorganik cyclus-cyclus yang disebutkan dan yang merupakan indikasi-indikasi adanya kehidupan. Oleh karena itu mereka berpendapat bahwa corak-corak atau sifat-sifat hidup itu harus disamakan dan ekuivalent dengan daya kemampuan yang disebut pertama.
Akan tetapi tidak semua ahli yang menganut pikiran organobiologi demikian tegasnya dalam penelian dan penghargaannya tentang apa yang hendak disebutkan sebagai sifat-sifat hidup. Ada golongan vitalismus yang berpendapat, bhawa semua tindakan-tindakan hidup (behavior in life) dari pada organisme manusia itu ada tujuannya.
Mereka ini berpendapat bahwa, walaupun tindakan-tindakan biologi memang ada pedoman, hukum atau dalilnya yang tertentu secara biologi, masih harus diperhatikan secara seksama pula tentang adanya tujuan atau entelechy dari pada hidup itu.
Karena itu, tanpa memperhatikan tujuan atau entelechy hidup itu, prediksi dan perhitungan tentang tingkah laku hidup mungkin sekali akan meleset. Tujuan hidup dapat diibaratkan sebagai suatu pedoman hidup atau nakoda hidup. Tubuh organismik diibaratkan sebagai kendaraan atau kapal yang digunakan untuk mencapai tujuan hidup. Dengan demikian maka organisasi biologi mengalami degradasi sehingga berkedudukan lebih rendah.
Dengan mengambil posisi yang kontroversial, ada segolongan ahli lain yang berpendapat, bahwa tidak ada semacam prinsip immaterial (immateriality principle) itu. Mereka berpendapat bahwa semua immaterialitas itu merupakan hal-hal yang sekedar bersifat takhayul belaka. Mereka itu jelas beroposisi terhadap golongan vitalismus dan dapat disebutkan anti vitalismus. Mereka secara konsekwen serta logik berpikir dan bertindak menurut hukum-hukum mekanika dan dinamika, dan akhirnya bersedia untuk menjalankan proses reduktif sampai yang ekstrem sekali. Oleh sebab itu, maka kehidupan kemudian direduksi menjadi peristiwa-peristiwa biokimia yang terjadi dalam sel atau keseimbangan-keseimbangan yang amat delikat dalam pelbagai cairan tubuh manusia.
Pergolakan vitalismus dan anti vitalismus itu menarik hati, terutama sekali jika orang mengikuti dengan seksama kesimpulan-kesimpulan terakhir yang disarankan oleh penelitian-penelitian eksperimental yang dilakukan oleh ahli-ahli dibidang organobiologi.
Hal-hal yang diuraikan itu juga terjadi di biadang ilmu psikiatri, khususnya di alam atau dunia organobiologi, yang secara singkat disebutkan sebagai Umwelt. Pendapat-pendapat mekanik dinamik dimasukkan dalam pelbagai paham-paham psikiatri yang beroreantasi deskriptif organobiologi seperti yang dianjurkan oleh Kraeplin dan demikian pula metode tambahan Mehr – dimensionale diagnostik (Birnbaum), struktur analytische diagnostik dan penelitian-penelitian yang disarankan menurut skema-skema para penyelidik di bidang struktur biokimia dari pada gangguan-gangguan mental.

(R. Kusumanto Setyonegoro.,MD.,SpKJ., PhD)

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s


%d blogger menyukai ini: